Терапевтическая гипотермия в неонатологии

Терапевтическая гипотермия в неонатологии

По данным ВОЗ, ежегодно в мире рождается 4 млн детей в асфиксии, 1 млн — в последующем имеют стойкие нервно-психические отклонения. При тяжелых формах гипоксического повреждения головного мозга летальность превышает 50 %, половина детей погибает в первый месяц. Часть детей с тяжелыми неврологическими нарушениями погибают в младенчестве в основном от сопутствующих инфекций. На сегодняшний день нет ни одного препарата, который может с 100 % эффективностью прервать каскад разрушающих нейроны процессов, вызывающих их гибель и неврологический дефицит. Перспективной методикой, позволяющей снизить неблагоприятные последствия перенесенной асфиксии при рождении, является терапевтическая гипотермия.

История вопроса

Первое упоминание о применении гипотермии у новорожденного относится к 1697 году, когда французский врач Бернар де Гордон опустил в бадью с ледяной водой младенца, родившегося по современным представлениям в асфиксии. Ребенок выжил, получил имя в честь оживившего его доктора, а спасительное действие низких температур стало поводом для исследований.

В 1954 году Марин Лакомм из Франции применила управляемую гипотермию в лечении 29 недоношенных детей. Ее опыт не имел положительного результата, однако помог другим ученым в постижении данного вопроса. В 1958 году Джеймс Миллер из Нового Орлеана провел исследование, включившее 10 новорожденных с оценкой по шкале Апгар 0–1 балл на первой минуте жизни. Он опускал новорожденных в ванну с ледяной водой (над поверхностью оставались нос, рот и пуповина ребенка), в которую вводились инфузионные растворы и препараты крови. Девять из 10 малышей выжили.

Ученые из СССР также пытались применить перспективную методику. В 1965 году был создан аппарат для гипотермии «Холод 2Ф», а в 1985-м модифицирована техника охлаждения — избирательное воздействие на голову холодной водой, циркулирующей по резиновым трубкам в шлеме. Однако методика не получила широкого распространения из-за часто возникавших тяжелых осложнений.

Новая стратегия — индуцированная гипотермия

Очередной виток исследований по применению гипотермии начался в 21-м веке. Благодаря техническому прогрессу и клинико-лабораторным возможностям появилась отдельная терапевтическая стратегия: умеренная аппаратная терапевтическая гипотермия (ТГ). Она подразумевает контролируемое индуцируемое снижение температуры тела пациента до 33–34 °С.

Метаанализ 11 рандомизированных контролируемых исследований, включавших в общей сложности 1 505 детей, подтвердил благотворное влияние ТГ на доношенных и поздних недоношенных детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ). Международный комитет по содействию в области реанимации (ILCOR) отнес ТГ к жизненно необходимым мероприятиям и внедрил ее в стандарты оказания неотложной помощи новорожденным. С 2015 года методика управляемой ТГ включена в обновленные руководства по сердечно-легочной реанимации Европейского и Американского обществ реаниматологов, а впоследствии и в национальные протоколы многих стран мира.

Повреждающее действие гипоксии на клетки

Наиболее уязвимым к повреждающему действию гипоксии является головной мозг, что объясняется интенсивностью метаболизма нейронов. Лишь несколько минут отделяют начало острой гипоксии от старта масштабной церебральной катастрофы. Острый период гипоксически-ишемического повреждения длится первые 6 часов. Основные патофизиологические механизмы, происходящие на этом этапе:

У новорожденных основной путь гибели нейронов — апоптоз. Происходит он двумя путями. В первом варианте активируется внутриклеточный фермент каспаза, а с ней — разрушительный каскад биохимических реакций. Второй механизм, специфичный именно для нервной ткани, — эксайтотоксичность — обозначает гибель нервных клеток под действием нейромедиаторов.

Как замедлить патогенетические механизмы?

К сожалению, остановить начавшийся процесс клеточного разрушения невозможно. Тем не менее можно попытаться уберечь еще жизнеспособные нейроны. Для этого в первую очередь нужно замедлить метаболизм: охлаждение головного мозга всего на 1 °С значительно снижает метаболические потребности клетки, замедляет прогрессирование метаболического дисбаланса и делает нейроны менее чувствительными к гипоксии. Кроме того, охлаждение противодействует накоплению макрофагов в очаге поражения, предотвращая выброс провоспалительных цитокинов и отек, способный усугубить ишемию.

По современным представлениям, ТГ блокирует экспрессию каспазы — самого главного белка, связанного с апоптозом. Хотя апоптоз стартует в остром периоде гипоксического повреждения мозга, клинические проявления несколько запаздывают и приходятся уже на следующий этап — подострый. Он начинается спустя 6 часов с момента гипоксии и длится несколько суток, максимально — до недели. Восстановление кровообращения после длительной ишемии сопровождается реперфузионным повреждением:  происходит вторая волна гибели нейронов, по своей силе в десятки раз превышающая первую. Воздействуя на процессы, происходящие в остром периоде, ТГ уменьшает интенсивность вторичного повреждения.

Таким образом, ТГ блокирует большинство патофизиологических механизмов гипоксически-ишемического повреждения головного мозга и одновременно усиливает нейропротективные процессы (см. табл. 2).

Гипотермия - механизм действия при ГИЭТерапевтическое окно, в течение которого должна быть начата гипотермия, составляет 6 часов: это тот самый «светлый» промежуток, после завершения которого прогрессирует вторичное повреждение головного мозга.

Источник: https://medvestnik.by/konspektvracha/terapevticheskaya-gipotermiya-v-neonatologii